LN-RCZ lander i Oslo den 25. maJ 2015. (Overvågningsfoto fra Oslo Lufthavn).

Kritik af SAS-piloter efter uheld i Oslo

Den norske havarikommission mener, at SAS-piloter benyttede en uegnet landingkonfiguration, da et SAS-fly sidste år i maj kørte af en regnvåd bane i Oslo Lufthavn. SAS er dog ikke enig i konklusionen.

Et større asfaltarbejde blev sidste år i maj måned gennemført i Oslo Lufthavn. Det betød, at bane 01L var forkortet fra de sædvanlige 3.600 meter til blot 1.928 meter, hvoraf de sidste 300 meter var med en betonoverflade, som tilsyneladende blev glat i regnvejr.

Flere flyselskaber rapporterede allerede efter igangsætningen af asfalteringsarbejdet, at banens længde reelt kun var 1.628 meter i regnvejr, da flere piloter havde beskrevet de sidste 300 meter som at “køre på is”, når føret var vådt. Luftfartsmyndighederne havde da også den 17. maj udsendt en såkaldt NOTAM (Notice to Airmen, red), der beskrev, at de sidste 300 meter af banen ville være glat i tilfælde af regnvejr.

Mandag den 25. maj var det alligevel ved at gå galt for et SAS-fly med rutenummer SK4425, der landede i vådt føre efter en flyvning fra Tromsø. Flyet var af typen Boeing 737-800 med registreringen LN-RCZ og havde 178 passagerer og seks besætningsmedlemmer om bord.

Flyet landede på bane 01L kl. 18.59 og blev sat ned 396 meter inde på banen, hvorefter piloterne iværksatte sædvanlige bremseprocedurer, men først efter 22 sekunder blev motorerne reverseret, da det stod klart, at hastigheden var for høj til at man kunne nå at stoppe inden de sidste 300 meter af banens længde. Flyet foretog derfor en såkaldt “Runway Excursion-Overrun” og blev bragt til standsning 50 meter inde i sikkerhedszonen.

Hele landingsafløbet var blevet observeret fra tårnet, og her blev der øjeblikkeligt slået “crash alarm”, hvorefter supervisoren i kontroltårnet bad om fuld udrykning til flyets position. Herefter blev alle starter og landing til begge starterbaner afbrudt i et par minutter, indtil situationen var afklaret. Den venstre bane var i alt lukket i 40 minutter.

Brand- og redningstjenester tjekkede flyet direkte på landingsbanen og undersøgte blandt andet flyets bremser for varmeudvikling. Da der ikke var nogen potentiel risiko, fik flyet lov til at køre til terminalen.

Ingen passagerer eller besætningsmedlemmer var kommet til skade, men flyet fik en skade på motordækslet på højre motor samt mindre skader på et af hovedhjulene efter et sammenstød med et af banelysene.

Uhensigtsmæssig landingskonfiguration
Den norske havarikommission har undersøgt hændelsen, og konklusionen er, at SAS-piloterne satte flyet med en landingskonfiguration, der ikke var hensigtsmæssig i forhold til de gældende vejr- og baneforhold.

I henhold til en gældende NOTAM udsendt af SAS til alle selskabets piloter, skulle man trække 300 meter fra banens længde i landingskalkulationen, således at der kun var 1.628 meter til rådighed.

Piloterne har et såkaldt Onboard Perfomance Tool (OPT) til rådighed til brug for blandt andet landingskalkulationer. Styrmanden på den aktuelle flyvning har til Havarikommissionen oplyst, at det benytter man sjældent i sommerhalvåret, og at det er ikke obligatorisk.

Men havde piloterne benyttet OPT ville de have fået oplyst, at den valgte landingskonfiguration med “Flaps 40/Autobrake 3” ville give et samlet baneafløb på 1.733 meter og således længere end de tilgængelige 1.628 meter i vådt føre. OPT-systemet kunne i stedet have anbefalet “Flaps 40/Max manual brakes”, hvilket ville have reduceret landingen til 1.346 meter.

Blot 20 minutter før SAS-flyet landede, kom to Boeing 737-800 fly fra Norwegian ned på samme bane under sammenlignelige vind- og vejrforhold. Disse sammenlignelige landinger havde også landingskonfiguration “Flaps 40/Autrobrake 3”, men i modsætning til SAS-flyet, blev motorerne reverseret fra starten af landingsafløbet, hvilket reducerede landingens længde.

Havarikommissionen nævner også i rapporten, at piloterne ikke reagerede på radiokommunikation, hvoraf det fremgik, at der var en medvind på omkring fem knob. Samtidig havde SAS i en internt NOTAM til selskabets piloter opfordret til at bede om bane 01R, hvis vind- og vejrforhold gjorde det vanskeligt at benytte 01L.

SAS: Landingskonfiguration tilpasset efter informationer
Hos SAS mener man tilsyneladende, at piloterne reagerede korrekt på de informationer, der blev givet fra kontroltårnet, og at landingskonfigurationen var sat i forhold dertil.

“De oplysninger om bremseeffekten og banens tilstand i regnvejret, der på forhånd var givet til piloterne på den aktuelle flyvning, omfattede ikke den sidste del af banen med betonoverflade. Som følge heraf var indstillinger og landingskonfiguration tilpasset med den tilgængelige information, som blev givet, men forholdene i banens ende havde man ikke taget højde for.” mener informationschef Knut Morten Johansen fra SAS i Norge til CHECK-IN.dk.

SAS-informationschefen hæfter sig også ved, at piloterne blev nødt til at bruge motorreversering, “hvilket sjældent er nødvendigt ved så lave hastigheder.” Det gjorde de to forgående Norwegian-fly dog.

Herudover hævder informationschefen – i modstrid med fakta – at den såkaldte NOTAM om ekstremt glat føre, først blev udsendt efter hændelsen den 25. maj.

“Det er først efter denne hændelse, at der bliver udsendt en såkaldt NOTAM til piloter om, at den afsluttende del af landingsbanen kunne blive ekstremt glat i regnvejr,” skriver informationschef Knut-Morten Johansen fra SAS i Norge til CHECK-IN.dk.

Den pågældende NOTAM (Notice to Airmen, red.) blev udsendt den 17. maj kl. 23.18 med teksten: “RWY 01L LAST 300M WITH CONCRETE SLIPPERY WHEN WET”. En advarsel, der således var kendt af SAS-piloterne, men som ifølge Havarikommissionen dog gav begrænset beslutningsstøtte.