Dette fly, en Bombardier Dash 8-Q400 med registrering S2-AGU, styrtede sidste år i Nepal. Foto: Shadman Samee

Pilot udviste grov skødesløshed ved dødsulykke

En stresset pilot, der foretog lemfældige beslutninger, var årsag til, at en Bombardier Dash 8-Q400 fra US-Bangla Airlines forulykkede i Nepal i marts sidste år.

49 mennesker omkom, da et turbopropfly fra det amerikansk-bangladeshiske flyselskab US-Bangla Airlines havarerede under en landing i Nepals hovedstad, Kathmandu, den 12. marts sidste år.

Nepals havarikommission, AAIC, udsendte mandag den endelige rapport over ulykken, der således fik fatale følger. Kommissionen oplister de mest sandsynlige medvirkende årsager til havariet. Den overordnede konklusion lyder, at ”ulykken skyldtes desorientering og et fuldstændigt tab af situationsfornemmelse hos et af besætningsmedlemmerne”.

Hertil finder havarikommissionen, at flyet kom skævt ind til landing, hvilket førte til meget farlige manøvrer og anflyvning af landingsbanen i lav højde. Den visuelle landing blev udført i desperation, da sigtbarheden ikke var optimal. Besætningen valgte dog ikke at foretage en såkaldt go-around, selv om det var muligt indtil sidste øjeblik, inden hovedhjulene blev sat på landingsbanen.

Kurede ind på fodboldbane
Det forulykkede fly var af typen Bombardier Dash 8-Q400 fra US-Bangla Airlines, der er et amerikansk-bangladeshisk joint venture. Flyet var af sted på rutenummer BS211 fra Dhaka i Bangladesh, og ulykken indtraf, da det klokken 14.20 lokal tid landede i Tribhuvan International Airport i Nepal. Ved landingen kurede flyet ind på en nærliggende fodboldbane og brød straks i brand.

Flyet havde plads til 76 passagerer, og der befandt sig 67 passagerer og fire besætningsmedlemmer på den pågældende flyvning. 22 personer om bord overlevede således ulykken.

Uholdbar kommunikation og indflyvning
Den stressede og yderst skødesløse pilot var kaptajn på det forulykkede fly. Han foretog – ifølge havarikommissionen – en lang række forkerte beslutninger, der undervejs på flyvningen fik negative konsekvenser.

Først og fremmest blev briefingen før afgang foretaget tidligt om morgenen, selv om flyet først skulle lette omkring middagstid. Kaptajnen var desuden under stress på grund af adfærd fra en bestemt kvindelig ansat hos US-Bangla Airlines. Han var desuden i søvnunderskud ved flyvningens påbegyndelse.

Havarikommissionen finder endvidere, at der var anstrengt kommunikation mellem kaptajnen og de øvrige besætningsmedlemmer, ligesom kaptajnen heller ikke havde optimal kommunikation med kontroltårnet i lufthavnen. Arbejdspresset på kaptajnen var stort, da han både styrede flyet manuelt og samtidig kommunikerede med flyvekontroltjenesten.

Selve indflyvningen blev foretaget med skarpe drej, hurtig nedstigning og en alt for høj hastighed ved overflyvning af banetærsklen. Det hele resulterede i en hård landing, hvor højre del af hovedhjulene med stor kraft ramte asfalten.

Pilot røg i cockpittet
I den endelige havarirapport over ulykken bliver det desuden påpeget, at piloterne havde manglende simulatortræning i forhold til en visuel anflyvning af bane 20 i Tribhuvan International Airport.

Endnu et bemærkelsesværdigt punkt i rapporten er, at kaptajnen røg én eller flere cigaretter under flyvningen. Det konkluderer havarikommissionen ud fra flyets CVR (Cockpit Voice Recorder, red.). Den stressede og uholdbare situation kan have været årsag til, at kaptajnen – imod flyselskabets regler – røg i cockpittet.

Det forulykkede fly fra US-Bangla Airlines fløj oprindeligt for SAS på den norske registrering LN-RDX. Turbopropflyet blev produceret i januar 2001, og efter 13 år hos SAS, overgik det den 30. maj 2014 til US-Bangla Airlines. Her fik flyet registeringen S2-AGU.

 

Relaterede artikler:

Flyulykke i Nepal med ex-SAS fly

Endnu et flystyrt i Nepal

Ofte flyulykker i Nepal

2018: 556 omkomne ved flyulykker

Rekordlavt antal flyulykker i 2017