Tjekliste i cockpittet på ATR72-200 fra Danish Air Transport. (Foto: Morten Lund Tiirikainen)

Havarikommissionen: DAT-piloter var trætte

Et ATR72-fly fra DAT var i slutningen af januar impliceret i en hændelse i Karup Lufthavn, hvor flyet måtte afbryde starten, da det forsøge at starte ude i siden af banen.

Nu foreligger den endelige havarirapport for den hændelse i Karup Lufthavn, hvor et ATR72-fly fra Danish Air Transport (DAT) med 65 passagerer og fire besætningsmedlemmer om bord den 26. januar i i år forsøgte at gennemføre starten på rutenummer DX171 til Københavns Lufthavn i højre side af banen i stedet for centralt  på midterstriberne. Hændelsen betød, at ATR-flyet (OY-LHA, red.) beskadigede flere banelys ved starten, der til sidst måtte afbrydes, da piloterne indså fejlen, og flyets understel samtidig var blevet beskadiget.

Hændelsen fandt sted kl. 06.20 om morgenen i forbindelse med den første morgenflyvning til København. Piloterne havde fået tildelt en slot (afgangstidspunkt, red.) kl. 06.20, men var forsinket allerede fra morgenstunden, således at de ankom for sent til flyet. Det betød, at tjeklisten blev gennemgået på vej ud til startbane 27L, og ved en kombination af det mørke og disede vejr samt uopmærksomhed fra piloterne, blev flyets position ikke kontrolleret, hvormed flyet startede i siden af banen frem for midt på banen.

“En kombination af rutine, fortrolighed med lufthavnen og træthed hos flybesætningen kunne have fremkaldt en falsk tryghedsfornemmelse hos besætningen,” lyder det i havarirapporten.

Hos DAT´s administrerende direktør Jesper Rungholm er der ingen bortforklaringer.

“Dette er en reminder til alle piloter om, at når man har med flyvemaskiner at gøre, skal man ikke jappe afsted, men i stedet tage den med ro. Hvis man ikke føler sig 100 procent klar i hovedet, skal tingene gøres ekstra grundigt,” forklarer Jesper Rungholm til CHECK-IN.dk.

Ingen konsekvenser for piloterne
Piloterne var mødt ind på vagt kl. 22.00 aftenen i forvejen, hvor der var blevet gennemført to flyvninger, som var afsluttet kl. 23.50. Herefter kunne piloterne overnatte på DAT eget “crewhotel” i Karup Lufthavn, indtil kl. 05.15, hvor morgenvagten begyndte, mens den samlede vagt var planlagt til at slutte kl. 09.35 om formiddagen. Der har således maksimalt været tid til at hvile i fem timer og 25 minutter, men dette er fuldt ud i henhold til gældende regler på området.

Hvad flyselskabet ikke kan kontrollere, er kvaliteten af søvnen hos piloterne, og har man sovet dårligt er det naturligvis nødvendigt at være ekstra opmærksom. Havarikommissionen skønnede, at trætheden hos en af piloterne svarede til at have 0,05 procent alkohol i blodet, hvorfor reaktionerne blev en smule påvirket.

Men selvom der indgår en menneskelig fejl bag hændelsen, får det ikke konsekvenser internt i Danish Air Transport.

“Den fejl får ingen konsekvenser i DAT, fordi der faktisk kan ske fejl. Det er vigtigt, når man selv anerkender, at man har begået en fejl. Kaptajn og styrmand har fortsat min 100 procents opbakning, og de har efter denne hændelse reageret på en måde, som ingen kunne ønske bedre,” understreger DAT-direktøren.

DAT har på baggrund af hændelsen besluttet at stramme op på procedurerne omkring line-up ved startbanen. Herudover er der fjernet elementer fra “before take off” tjeklisten, så stressniveauet kan minimeres. Endelig er “runway position check” blevet udvidet til at omfatte en bekræftelse fra begge piloter, at flyet er på den rette position.

Hændelsen betød, at OY-LHA var ude drift i næsten en måned, men de direkte omkostninger begrænsede sig til 50.000 dollars – eller godt 340.000 kroner, som var selvrisikoen på forsikringen.

 

Relaterede artikler:

Flyvevåbnet kom DAT til undsætning

DAT-fly påkørte banelys i Karup Lufthavn