Vueling-piloter glemte at lytte efter

To Vueling-piloter gjorde det stik modsatte af hvad antikollisionssystemet anbefalede, da deres fly kom faretruende nær et Ryanair-fly.

Piloterne i det ene fly gjorde ikke som antikollisionssystemet bad dem om og flyvelederen glemte at gentage sine ordrer, da et Vueling-fly og Ryanair-fly i oktober 2014 kom faretruende tæt på hinanden i luftrummet over det sydlige Spanien. Det fastslår den spanske havarikommission i sin endelige rapport.

Boeing 737-800 flyet fra Ryanair var på vej fra Shannon i Irland til Malaga i Spanien med 36 passagerer og syv besætningsmedlemmer ombord, mens Vueling-flyet med 153 passagerer og seks besætningsmedlemmer var på vej fra Barcelona til Sevilla.

Undlod at give besked
Begge fly var under nedstigning fra deres marchhøjde under indflyvning til deres destinationer. I Ryanair-flyet var man på vej ned mod 15.000 fod, svarende til 4.500 meter med omkring 2.000 fod i minuttet.

I Vueling-flyet dykkede man i første omgang ned til omkring 25.000 fod – svarende til omkring 7.500 meter – med omkring 2.000 fod i minuttet. Da flyet nåede 25.000 fod gav flyvelederen, der også var i kontakt med Ryanair-flyet, lov til at flyet kunne gå ned til 17.000 fod.

Han undlod dog at give flyet besked om, at nedstigningen fortsat skulle foregå med omkring 2.000 fod i minuttet. Ifølge reglerne, så gælder beskederne fra en flyveleder om den tilladte nedstigningsrate indtil flyvelederen giver besked om at de er ophævet. Det er dog meningen, at flyvelederen skal gentage beskeden om den tilladte nedstigningsrate, når han/hun giver flyene tilladelse til igen at ændre højde.

Det undlod den spanske flyveleder. Vueling-piloterne valgte derfor at øge nedstigningsraten til 5.000 fod i minuttet. Dermed begyndte Vueling-flyet at nærme sig Ryanair-flyet, der havde fastholdt en nedstigningsrate på 2.000 fod i minuttet. Flyvelederen kunne på sin skærm ikke se flyenes nedstigningsrater.

Stige øjeblikkeligt
Da Vueling-flyet ændrede sin nedstigningsrate var der 3.600 fod mellem de to fly. Kort tid efter var der i en højde på omkring 21.400 fod en vertikal adskillelse på kun 100 fod – svarende til omkring 30 meter.

I Vueling-flyets cockpit bad det automatiske antikollisionssystem TCAS piloterne om at reducere nedstigningsraten til under 1.000 fod i minuttet for ikke at komme for tæt på flyet. I stedet for at følge TCAS-systemets anvisninger valgte flyets styrmand at slå autopiloten fra og øge nedstigningsraten.

Kort tid efter gav TCAS piloterne besked om, at flyet skulle stige øjeblikkeligt. Begge piloter på Vueling-flyet flåede derfor i deres ”joysticks”, så flyet steg og trak 2G i omkring 10 sekunder. Da flyet nåede op i omkring 22.000 fod meldte TCAS-systemet, at der ikke længere var en potentiel konflikt med et andet fly.

Mere end 10 timers flyvning
Ryanair-piloterne gav flyvelederen besked om de meldinger, som deres antikollisionssystem havde givet dem og at de var fri af konflikten. De beskeder glemte piloterne på Vueling-flyet at give.

Den spanske havarikommissions analyser viser, at Vueling-piloterne ikke koordinerede deres arbejde ordentligt og ikke fulgte de normale procedurer ordentligt.

Ifølge kommission, så skyldtes nærved-hændelsen primært, at Vueling-flyet øgede sin nedstigningrate og at flyvelederen ikke gentog ordren om at fastholde nedstigningsraten. At piloterne ikke fulgte TCAS-systemets anbefalinger var dog med til at forværre situationen, ligesom kommissionen også peger på, at det ikke kan udelukkes, at Vueling-piloterne var ved at være trætte efter mere end 10 timers flyvning den dag indtil hændelsen fandt sted. Turen mellem Barcelona og Sevilla var piloternes fjerde ”ben” den dag.

 

 

Relaterede artikler:

Ryanair-fly var ikke alene om at mangle brændstof

Mayday fra tre Ryanair-fly samme dag

Jagerfly og passagerfly 27 sekunder fra kollision

Fly kom for tæt på hinanden over Dyrehavsbakken