Den foreløbige rapport om Lion Air-flyulykken, der kostede 189 mennesker livet, afdækker en sikkerhedskultur, hvor der er plads til forbedring.
Torsdag kunne luftfartsmyndighederne i Indonesien (KNKT) offentliggøre en foreløbig rapport på 78 sider, der skal kaste lys over, hvorfor Lion Air flight 610 styrtede i Javahavet den 29. oktober lidt mere end 11 minutter efter starten fra Jakarta på en flyvning til Pangkal Pinang.
Ved ulykken omkom samtlige 189 ombordværende på flyet.
Den foreløbige rapport er blevet afventet med stor spænding i forhold til, hvor stor en andel, som flyproducenten Boeing havde i forløbet, da det på et tidligt tidspunkt er kommet frem, at en automatisk procedure, der tvang flyet næse nedad, blev iværksat mens piloterne prøvede at få flyets næse opad.
Fejl på AOA-sensor
Det lader dog til, at Boeing Commercial Airplanes foreløbigt går fri, for grundlæggende skulle flyet aldrig have været på vingerne om morgenen den 29. oktober.
På de foregående fire flyvninger havde Boeing 737 MAX 8-flyet med registreringen PK-LQP, oplevet problemer med de såkaldte AOA-sensorer (Angle of Attack, red.), der måler indfaldsvinklen mellem vingens plan og luftstrømmen for at forhindre, at flyet kan stalle som følge af ingen eller begrænset dynamisk opdrift.
Logbogen indikerer, at en af flyets to AOA-sensorer blevet skiftet den 27. oktober to dage før flystyrtet. På den sidste flyvning umiddelbart før flight 610 havde kaptajnen en dialog med en af selskabets teknikere om udskiftningen af AOA-sensoren, men det fremgår ikke, hvorvidt sensoren var blevet kalibreret eller om det var en helt ny sensor, der blev monteret.
Piloterne oplevede da også, at der var fejlagtige hastighedsdata på den sidste flyvning, og den automatiske ‘nose down” procedure blev også aktiveret, da AOA-sensoren fejlagtigt registrerede, at flyets næse pegede for meget opad. Herefter valgte piloterne at slukke for den særlige STAB TRIM ved at sætte kontakterne på CUT OUT. Det var medvirkende til, at det lykkedes at bevare kontrollen over flyet.
Forskellige pilotreaktioner
Efter landingen i Jakarta rapporterede piloterne nogle af oplevelserne i flyets logbog samt til teknikere på jorden. Kaptajnen gennemførte undervejs på flyvningen hele tre gange en checkliste i forhold til den unormale situation, men det fremgår ikke, hvorvidt netop denne oplysning blev givet i dokumentationen til teknikerne efter flyvningen.
På ulykkesflyvningen den 29. oktober oplevede piloterne de samme problemer med højde- og hastighedsdata, som var blevet registreret på de foregående fire flyvninger som følge af fejlagtige data fra AOA-sensoren. Men det fremgår ikke, hvorvidt piloterne brugte CUT OUT-funktionen til at deaktivere STAB TRIM, så det var muligt at genvinde kontrollen over flyet, hvilket angiveligt ikke har været tilfældet. Piloterne på de to flyvninger reagerede således forskelligt, hvilket kan have været årsag til, at flyet styrtede i havet.
Af rapporten fremgår det i øvrigt, at Lion Air i mellemtiden har indskærpet selskabets piloter, at alle uregelmæssigheder på flyvningerne fremover skal rapporteres mere præcist i flyets logbog og til selskabets tekniske afdeling efter endt flyvning. Herudover er Boeing 737-piloterne blevet sendt til simulatortræning for at få opfrisket kundskaberne.
To anbefalinger
Den foreløbige havarirapport indeholder kun to anbefalinger. KNKT indskærper, at en flyvning ikke bør fortsætte, når der opstår mekaniske, elektriske eller strukturelle forhold, der kan svække flyets luftdygtighed. Det skal medvirke til at højne sikkerhedskulturen.
Herudover anbefaler KNKT også, at alle operationelle dokumenter bliver korrekt udfyldt. Det skyldes en fejl i registrering af antallet af besætningsmedlemmer. Ifølge vægt- og balanceskemaet var der ombord på flyet to piloter, fem kabineansatte og 181 passagerer, fordelt på 178 voksne, et barn og to spædbørn. Der var dog seks kabineansatte ombord på flyet.
Det er endnu ikke lykkedes at finde flyets CVR (Cockpit Voice Recorder, red.), der er en af flyets to “sorte bokse”, og derfor vil der stadig være mange åbentstående spørgsmål om, hvad der skete i cockpittet på Lion Air flight 610. Nu koncentrerer havariundersøgerne sig om at finde ud af, hvad der skete omkring vedligeholdelsen af flyet op til ulykkesflyvningen.
“Boeing tager alle skridt for fuldt ud at forstå alle aspekter af denne ulykke, og der arbejdes tæt sammen med U.S. National Safety Board, som tekniske rådgivere for NTSC (KNKT, red.), så længe undersøgelsen står på,” hedder det i en meddelelse fra den amerikanske flyproducent.
Bulletin til MAX-operatører efter Lion Air-havari
Ulykkesfly havde samme fejl på sidste fire flyvninger